課後照顧家訪表單

宜蘭縣清溝國小一00學年度下學期辦理「兒童課後照顧服務」

情況特殊學生參加證明

 

學生基本資料

姓名

 

性別

 

出生日期

 

家長姓名

 

關係

 

電話

 

班級

 

 

 

 

 

住址

 

學生及家庭狀況之描述:

 

 

 

 

 

 

 

學生在校表現概述:

 

 

 

 

 

 

 

級任導師:              承辦人:                主任:

校長

批示